ГлавнаяАнкета для детей Анкета для детейФамилияИмяОтчествоEmail-адресТелефонВозрастРостВес1. Тошнота, отрыжка воздухом2. Запах изо рта ( гнилостный, как в медицинском кабинете, мочевины ( кошачей мочи)3. Запах ацетона изо рта4. Запах аммиака (резкий нашатырный) изо рта5. Повышенное газообразование ( как часто?)6. Боли в животе сразу после еды7. Боли в околопупочной области живота8. К вечеру живот заметно надувается9. Сильная тяга к сладкому, мучному, дрожжевому ( ребенок просит сладкое 3-4 раза в день)10. Плохой аппетит ( ребенок малоежка)11. Стул «жирный», светлой окраски, плохо смывается с керамики унитаза12. Запор13. Жидкий стул, неустойчивость консистенции стула ( подчеркните имеющееся)14. В стуле ( ориентировочно 13) кусочков непереваренной пищи15. Стойкий и неприятный запах в туалете после опорожнения кишечника ( зловонный), может быть запах аммиака16. Зуд в области заднего прохода17. Периодическое покраснение и рыхлость ( отечность) кожи вкруг анального отверстия ( могут быть микротрещинки)18. Скрип зубами во сне (бруксизм)19. Слюнотечение во сне, повышенное слюноотделение днем20. Потливость ночью (особенно затылок и плечи)21. Запах мочевины от головы22. «Заеды» - трещинки в уголках рта23. Воспаление красной каймы губ, трещинки на губах24. Периодические кожные высыпания25. Обострение кожных проблем у детей с атопическим дерматитом26. Периодическое облезание кожи с кончиков пальцев рук и ног, ладоней и ступней27. Сухая кожа на руках и ногах28. Сухая кожа с мелкими высыпаниями и шелушением без зуда29. Кольцевидные высыпания на коже30. Неожиданное появление аллергии иили бронхоспазмов31. Заложенность носа, не связанная с вирусами, на которую почти не влияют лекарственные средства32. Периодически повышается температура, без вирусных проявлений33. Длительное подкашливание без причины34. Длительный кашель ( более 3 недель)35. Частая заболеваемость вирусными инфекциями (чаще 4х раз в год)36. Аллергические высыпания в зоне век, шелушение, отечность37. Повышение эозинофилов в крови38. Повышение общ. IgE39. Шелушения и покраснения на коже, особенно в районе суставных сгибов (под мышками, под коленями, в паху, с внутренней и внешней стороны локтей), может сопровождаться зудом.40. Прием антибиотиков (даже разовый и давно), укажите количество курсов41. Увеличение (постоянное или периодическое) лимфатических узлов, чаще подчелюстных и околоушных42. Течь из носа без простуды, при переходе с холодной улицы в теплое помещение43. Частые ангины ( 1-2 раза в год), гнойные пробки на миндалинах вне обострения тонзиллита44. Аденоиды ( укажите степень)45. Частые отиты46. Кандидоз ротовой полости – белесоватый налет на языке и возможно на деснах47. Герпетические высыпания ( как часто)48. Стоматит (даже если был единичный случай и давно)49. Пятнышки и трещинки на языке50. Плотный налет на всем теле языка ( бело- серый)51. Субфебрилитет ( температура 37,1-37,3 длительно)52. Ребенок болеет с высокой температурой, бывают судороги53. Ребенок болеет без повышения температуры54. Частое мочеиспускание, энурез55. Стойкая анемия (снижение гемог¬лобина в крови)56. Кровоточивость десен57. Ломкость и слоистость ногтей58. Тонкие, плохо растущие волосы59. Бледность кожи60. Синяки и тени под глазами61. Синяки на ногах ( часто, много)62. Расширенные зрачки перед сном63. Отечность лица с утра ( заспанное лицо), чаще вокруг глаз64. Вялость, сонливость, дефицит энергии без видимых причин65. Быстро замерзает на прогулке, даже если тепло одет66. Тяжело просыпается по утрам67. Снижен мышечный тонус68. Вальгусная деформация стоп70. Боли в ногах при длительных прогулках или в покое71. Нарушение осанки72. Задержка или снижение темпов роста73. Дефицит веса74. Ребенок « пухленький», « рыхленький»75. Имеет место лишний вес76. Частые обращения к стоматологу ( кариес)77. У девочек болезненные менструации78. Состояние нервной системы: беспокойный сон, раздражительность, капризность, истерики79. Периодические головные боли80. Безразличие, уныние, депрессивное настроение81. Дефицит внимания, гиперактивность82. Повышенная активность перед сном83. Снижение памяти, внимания, концентрации84. Нарушение зрения85. Задержка речи86. По данным УЗИ: увеличение печени, селезенки иили поджелудочной железы87. Какие прививки сделаны ребенку ( были ли реакции ( температуры, боли в конечностях, высыпания, нарушения ( откат назад) по имеющимся навыкам).88. Вас ( маму) не покидает тревога за здоровье своего ребенка89. Укажите примерный рацион ребенка90. Укажите количество чистой воды, которую пьет ребенок91. Укажите, какие лекарства принимал ребенок за последний год92. Укажите аллергические реакции ( если есть) у ребенка и на какие продукты, вещества и т.д.Как проходили беременность и роды?была ли гипоксия ( у Вас у мамы низкий гемоглобин, анемия)естественные родыкесарево сечениебыл ли набор веса в беременность более 10 кг?беспокоил ли кандидоз, герпетические высыпания, был ли прием антибиотиковДополните информацию о здоровье ребенка, которую считаете важной ( хронологию появления тех или иных симптомов, нюансы самочувствия). Отправить сообщениеПожалуйста, не заполняйте это поле.
