ГлавнаяАнкета для женщин Анкета для женщинОтветьте, пожалуйста, на нижеперечисленные вопросы, которые помогут составить наиболее полное представление о Вашем здоровье! ФамилияИмяОтчествоEmail-адресТелефонВозрастРостВес Беспокоили ли Вас в последние полгода следующие симптомы:1. Тошнота, тяжесть в желудке, отхождение воздуха после приема пищи2. Отрыжка тухлым яйцом3. Неприятный запах из рта4. Сухость во рту5. Вздутие, бурление в животе6. Изжога7. Были эрозии, язвы в ЖКТ8. Есть ГЭРБ ( гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)9. Гипогликемия – резкое снижение уровня сахара в крови, сопровождающееся сильным чувством голода, слабостью, головокружением, чувством дурноты, потливостью, дрожью в коленях и т.п10. Следы от зубов по бокам языка11. Чувство слабости и сонливости после еды12. Запор (обратите внимание, что запор - это если человек не опорожняет кишечник хотя бы раз в день)13. Кашицеобразный стул, неустойчивость стула (то запор, то понос)14. Чувство неполного опорожнения кишечника15. Моментальная реакция на прием пищи (поел – сходил в туалет)16. Стул «жирный», плохо смывается водой с керамики унитаза17. Дискомфортные ощущения в правом или левом подреберье18. Чувство горечи во рту19. По УЗИ камни , осадок, полип в желчном пузыре20. Стойкий и неприятный запах в туалете после опорожнения кишечника21. Боли в кишечнике ( спазмы)22. Зуд кожи ануса23. Язык с утра обложен налетом ( белый, серый)24. На языке периодически появляются язвочки, трещины25. Сухие, часто потрескавшиеся губы26. Скрип зубами во сне, слюнотечение во сне ( мокрое пятнышко на наволочке)27. Трещины или облезание кожи с кончиков пальцев, трещины на пятках28. Синяки или тени ( может быть темного цвета) под глазами или вокруг глаз29. Жировики (липомы) на теле30. Ксантелазмы на веках ( жировые отложения, плоской формы)31. Угри, прыщи (в каких обычно зонах тела, лица)32. Кожный зуд без явных причин33. Милиумы (белые угри), папилломы34. Появилось много родинок ( невусов)35. Красные пятнышки на коже36. Нарушение пигментации кожи (пигментные пятна, белые пятна)37. Постоянное или регулярное легкое покашливание, поперхивание38. Излишняя потливость днем, потливость ночью39. Отеки на лице по утрам, в целом отечное лицо40. Появился неприятный и достаточно сильный запах от тела41. Частая заболеваемость вирусными инфекциями – ОРВИ, герпес42. Аллергические высыпания в зоне век, шелушение, отечность43. Аллергические реакции в виде насморка, кашля44. Шелушения и покраснения на коже, особенно в районе суставных сгибов (под мышками, под коленями, в паху, с внутренней и внешней стороны локтей), может сопровождаться зудом45. Грибок на ногтях46. Ногтевая пластинка не ровная, белые пятна47. На ногтевой пластинках нет лунок48. Молочница (кандидоз), включая и кандидоз ротовой полости (даже разовое обострение и давно)49. Увеличение (постоянное или периодическое) лимфатических узлов50. Течь из носа и заложенность носа без простуды,51. Отсутствие полноценного потоотделения в бане и при физической нагрузке52. Есть жировые отложения, свисающие выше ремня или пояса брюк, юбок.53. Ангины, проблемы с миндалинами ( хронический тонзиллит)54. Частый кариес, налет, проблемы с зубами55. Тяга к сладкому, мучному, дрожжевому56. Особенная тяга к соленой пище57. Лишний вес сконцентрирован больше на животе- «спасательный круг»58. Каждый прием пищи хочется завершить сладким59. Рассеянность, невозможность вспомнить деталь, особенно если ждут ответа60. Вы чувствуете внутреннюю торопливость, хотите быстрее переходить от одного дела к другому61. Снижение памяти, концентрации, внимания62. Повышенная раздражительность, « вскипаете на ровном месте»63. Сложно уснуть при физической усталости64. Повышенная плаксивость, стало сложнее справляться с трудностями65. Вы зависимы от кофеин содержащих напитков ( кофе, зеленый чай, матча), поддерживаете себя этими напитками, справляясь с усталостью даже утром66. Теряете жизненный тонус с 14 до 17.0067. Непроизвольно шевелите ногами перед сном68. Пониженный или нестабильный сахар крови70. Периодические головокружения, головные боли71. Кружится голова, когда встаете из горизонтального положения72. Просыпаетесь с утра уставшим, при полноценном 8 часовом сне73. Регулярно плохо засыпаете и просыпаетесь среди ночи74. Отеки на ногах к вечеру, трудно застегнуть сапоги к концу рабочего дня75. Отеки лодыжек в виде подушки76. Последний анализ крови показал повышенный сахар крови77. Повышенный холестерин78. Заметили выпадение волос больше, чем обычно79. Волосы стали тусклыми ( без блеска), секутся, спутываются80. Повышенная сухость кожи81. Мышечная слабость82. Боли в мышцах и связках83. Боли в коленях при подъеме или спуске с лестницы, боли в позвоночнике84. Плохая переносимость физических нагрузок85. Не можете долго лежать на одном боку, затекают ноги и руки, чувство онемения86. Голубоватые склеры87. Склеры неровного оттенка, местами желтоватые, с сосудиками88. Стойкая анемия (снижение гемоглобина в крови)89. Пониженное давление ( укажите цифры)90. Повышенное артериальное давление91. Иногда чувствуете сердце ,учащенное сердцебиение92. Одышка при физической нагрузке93. Метеочувствительность94. Кровоточивость десен95. Быстрое образование синяков ( гематом) на теле96. Покалывание в руках и ступнях97. Чувство зябкости при нормальной температуре окружающей среды98. Холодные и или мокрые кисти и стопы99. Блокировка снижения веса (лишний вес уходит с трудом, даже если предпринимаются ограничения в питании и активная физическая нагрузка)100. Ночное хождение в туалет «по-маленькому»101. Периодически беспокоит цистит102. По УЗИ камни или песок в почках103. Цвет мочи после употребления свеклы: соломенно- желтый, розовый, красный104. Принимали ли Вы за последний год антибиотики, обезболивающие и гипотензивные препараты?105. Переносили и лечились ли от следующих инфекций: уреаплазмоз, хламидиоз, ВПЧ (вирус папилломы человека), кандидоз ( молочница), герпес106. Менструации регулярные, алого цвета, безболезненные, умеренной обильности, идут не долее 4 дней, без « кусков» и « протеканий»107. Менструации регулярные, но присутствуют нагрубание груди, раздражительность, тяга к сладкому, головные боли, боли в пояснице108. Набираете 2-3 кг во время месячных109. Головные боли перед или во время цикла110. Дефицит влаги на слизистых и коже – глаза, влагалище.111.Низкое либидо112. Вы наблюдаетесь у маммолога, гинеколога или эндокринолога ( укажите диагноз)113. Менопауза проходит без симптомов, Вы чувствуете себя комфортно и полны сил114. Менопауза началась рано (42-43 года или раньше)115. Менопауза сопровождается приливами, подъемами давления, головными болями, плаксивостью, раздражительностью, набором веса, болями в позвоночнике и суставах.116. Принимаете ли Вы гормональные контрацептивы, если да, то какие и как долго117. В целом неважное самочувствие, диагноз не установлен или под вопросом, лечиться приходится долго и неэффективно, без улучшений и видимой положительной динамики118. Вы ежедневно долго работаете за компьютером119. Не выключаете гаджеты за час до сна120. Насколько правильно и сбалансировано, с Вашей точки зрения, Ваше питание?121. Напишите Ваше примерное меню на день122. Как Вы обогащаете свой рацион (какие витамины, минералы и травяные комплексы принимаете)?123. Какое количество чистой некипяченой негазированной воды Вы выпиваете в день?124. Укажите, имеющиеся хронические заболевания125. Какую регулярную физическую активность Вы для себя выбрали (танцы, йога, фитнес, гимнастика, тренировки в зале, прогулки на свежем воздухе, другое)?126. Какими средствами по уходу за кожей лица, тела и волосами Вы пользуетесь и как давно?127. Имеются ли у Вас профессиональные вредности ( лаки, краски, продукты деревообработки, лекарственные вещества, бытовая химия, нефтепродукты и т.д.)? Отправить сообщениеПожалуйста, не заполняйте это поле.
