ГлавнаяАнкета для мужчин Анкета для мужчинОтветьте, пожалуйста, на нижеперечисленные вопросы, которые помогут составить наиболее полное представление о Вашем здоровье! ФамилияИмяОтчествоEmail-адресТелефонВозрастРостВес Беспокоили ли Вас в последние полгода следующие симптомы:1. Тошнота, тяжесть в желудке, отхождение воздуха после приема пищи2. Отрыжка тухлым яйцом3. Неприятный запах из рта4. Сухость во рту5. Вздутие, бурление в животе6. Изжога7. Были эрозии, язвы в ЖКТ8. Есть ГЭРБ ( гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)9. Гипогликемия – резкое снижение уровня сахара в крови, сопровождающееся сильным чувством голода, слабостью, головокружением, чувством дурноты, потливостью, дрожью в коленях и т.п10. Чувство голоден - злюсь11. Чувство слабости и сонливости после еды12. Запор (обратите внимание, что запор - это если человек не опорожняет кишечник хотя бы раз в день)13. Кашицеобразный стул, неустойчивость стула (то запор, то понос)14. Чувство неполного опорожнения кишечника15. Моментальная реакция на прием пищи (поел – сходил в туалет)16. Стул «жирный», плохо смывается водой с керамики унитаза17. Дискомфортные ощущения в правом или левом подреберье18. Чувство горечи во рту19. По УЗИ камни , осадок, полип в желчном пузыре20. Стойкий и неприятный запах в туалете после опорожнения кишечника21. Боли в кишечнике ( спазмы)22. Зуд кожи ануса23. Язык с утра обложен налетом ( белый, серый)24. На языке периодически появляются язвочки, трещины25. Сухие, часто потрескавшиеся губы26. Скрип зубами во сне, слюнотечение во сне ( мокрое пятнышко на наволочке)27. Трещины или облезание кожи с кончиков пальцев, трещины на пятках28. Синяки или тени ( может быть темного цвета) под глазами или вокруг глаз29. Жировики (липомы) на теле30. Ксантелазмы на веках ( жировые отложения, плоской формы)31. Угри, прыщи (в каких обычно зонах тела, лица)32. Кожный зуд без явных причин33. Милиумы (белые угри), папилломы34. Появилось много родинок ( невусов)35. Красные пятнышки на коже36. Нарушение пигментации кожи (пигментные пятна, белые пятна)37. Постоянное или регулярное легкое покашливание, поперхивание38. Потливость ночью39. Появилась повышенная потливость ног и запах40. Появился неприятный и достаточно сильный запах от тела41. Частая заболеваемость вирусными инфекциями – ОРВИ, герпес42. Аллергические высыпания в зоне век, шелушение, отечность43. Аллергические реакции в виде насморка, кашля44. Шелушения и покраснения на коже, особенно в районе суставных сгибов (под мышками, под коленями, в паху, с внутренней и внешней стороны локтей), может сопровождаться зудом45. Грибок на ногтях46. Ногтевая пластинка не ровная, белые пятна47. На ногтевой пластинках нет лунок48. Кандидоз, включая и кандидоз ротовой полости (даже разовое обострение и давно)49. Увеличение (постоянное или периодическое) лимфатических узлов50. Течь из носа и заложенность носа без простуды,51. Откашливание мокроты, отсмаркивание слизи из носа, горла с утра52. Снижение обоняния53. Ангины, проблемы с миндалинами ( хронический тонзиллит)54. Частый кариес, налет, проблемы с зубами55. Дефицит массы тела при хорошем аппетите56. Лишний вес сконцентрирован больше на животе- «спасательный круг»57. Тяга к сладкому, мучному, дрожжевому58. Тяга к алкоголю ( пиво, крепкие напитки), кальяну59. Каждый прием пищи хочется завершить сладким60. Особенная тяга к соленой пище61. Снижение памяти, концентрации, внимания62. Появилось чувство внутреннего напряжения, тревоги, беспокойства63. Сложно уснуть при физической усталости64. Засыпаете легко «до подушки»65. Вы зависимы от кофеин содержащих напитков ( кофе, зеленый чай, матча), поддерживаете себя этими напитками, справляясь с усталостью даже утром66. Теряете жизненный тонус с 14 до 17.0067. Непроизвольно шевелите ногами перед сном68. Периодические головные боли69. Просыпаетесь с утра уставшим, при полноценном 8 часовом сне70. Просыпаетесь среди ночи71. Последний анализ крови показал повышенный сахар крови72. Повышенный холестерин73. Заметили выпадение волос74. Стали дольше восстанавливаться после физических нагрузок75. Боли в мышцах и связках76. Боли в коленях при подъеме или спуске с лестницы, боли в позвоночнике77. Не можете долго лежать на одном боку, затекают ноги и руки, чувство онемения78. Склеры неровного оттенка, местами желтоватые, с сосудиками79. Пониженное давление ( укажите цифры)80. Повышенное артериальное давление81. Иногда чувствуете сердце ,учащенное сердцебиение82. Одышка при физической нагрузке83. Метеочувствительность84. Кровоточивость десен85. Быстрое образование синяков ( гематом) на теле86. Холодные и или мокрые кисти и стопы87. Блокировка снижения веса (лишний вес уходит с трудом, даже если предпринимаются ограничения в питании и активная физическая нагрузка)88. Ночное хождение в туалет «по-маленькому»89. По УЗИ камни или песок в почках90. Снизились сексуальные возможности91. Снизилось влечение к противоположному полу92. Появилось чувство дискомфорта в промежности, иногда стреляющие боли93. В прошлом страдали простатитом94. Цвет мочи после употребления свеклы: соломенно- желтый, розовый, красный95. Принимали ли Вы за последний год антибиотики, обезболивающие и гипотензивные препараты?96. Переносили и лечились ли от следующих инфекций: уреаплазмоз, хламидиоз, ВПЧ (вирус папилломы человека), кандидоз, герпес97. В целом неважное самочувствие, диагноз не установлен или под вопросом, лечиться приходится долго и неэффективно, без улучшений и видимой положительной динамики98. Вы ежедневно долго работаете за компьютером99. Не выключаете гаджеты за час до сна100. Насколько правильно и сбалансировано, с Вашей точки зрения, Ваше питание?101. Напишите Ваше примерное меню на день102. Как Вы обогащаете свой рацион (какие витамины, минералы и травяные комплексы принимаете)?103. Какое количество чистой некипяченой негазированной воды Вы выпиваете в день?104. Укажите, имеющиеся хронические заболевания105. Какую регулярную физическую активность Вы для себя выбрали (танцы, йога, фитнес, гимнастика, тренировки в зале, прогулки на свежем воздухе, другое)?106. Какими средствами по уходу за кожей лица, тела и волосами Вы пользуетесь и как давно?107. Имеются ли у Вас профессиональные вредности ( лаки, краски, продукты деревообработки, лекарственные вещества, бытовая химия, нефтепродукты и т.д.)? Отправить сообщениеПожалуйста, не заполняйте это поле.
